Leistungsprobleme

Folgenden Probleme wurden bisher gemeldet:
 
AXA Krankenversicherung AG Gothaer Krankenversicherung AG DKV - Deutsche Krankenversicherung AG


AXA Krankenversicherung AG
Leistung: Brille

Anfang Dezember 2004 reicht ein Mandant seine Brillenrechnung über ca. 350,00 € bei der AXA Krankenversicherung ein. Er erhält darauf eine Mitteilung, dass die Rechnung für die Sehhilfe über 350,00 € nicht erstattet wird, weil es an der notwendigen Verordnung für Arzneien und Heil- und Hilfsmittel mangelt.

Die AXA schreibt weiter: "Bitte schicken Sie uns noch die Verordnung des Behandlers, damit wir weiter für Sie tätig sein können, und lassen Sie bitte auf der Verordnung die Krankheitsbezeichnung (Diagnose) vermerken. Vielen Dank."

Nach einem erfolgten Telefonat bittet der Mandant erneut um Abrechnung ohne Verordnung. Daraufhin schreibt die AXA, dass eine augenärztliche Untersuchung vor Bezug einer Sehhilfe medizinisch sinnvoll ist.
Sie schreibt weiter:"Die augenärztliche Verordnung benötigen wir auf jeden Fall von Ihrem behandelnden Augenarzt - eine so genannte Refraktionsbestimmung (Messung des Brechungsfehlers) durch einen Optiker reicht zum Nachweis der medizinischen Notwendigkeit nicht aus."

Etwas verärgert bittet der Mandant anschließend noch einmal um eine kulantweise Übernahme der Kosten für die Brille, da er diese u.a. auch beruflich benötigt.
Abermals schreibt die AXA Krankenversicherung, dass Heil- und Hilfsmittel nur bei vorheriger ärztlicher Verordnung erstattungsfähig seien, und Freiraum für Kulanz hier nicht möglich ist.
Weiter schreibt sie: "Bitte beachten Sie auch, dass berufsbedingte Sehhilfen nicht erstattungsfähig sind. Die Kosten können Sie aber bei der Steuererklärung geltend machen."

Schließlich begibt sich der Mandant zum Arzt und reicht der AXA die ärztliche Verordnung mit der damit verbundenen Rechnung über ca. 75,00 € nach. Daraufhin erhält der Mandant Anfang 2005 eine Leistungsabrechnung für die augenärztliche Untersuchung und Verordnung (75,00 €).
Weiterhin heißt es auf dieser Abrechnung: "Bitte beachten Sie bezüglich der Sehhilfe den vorherigen Schriftwechsel, aufgrund dessen ist nach wie vor keine Erstattung möglich. Vielen Dank für Ihr Verständnis."

Der Mandant wendet sich daraufhin an seinen Versicherungsberater, der telefonisch bei der AXA anfragt, warum die Erstattung denn nun nicht erfolgen würde, schließlich ist die ärztliche Verordnung nachgereicht.
Der Mitarbeiter teilt mit, dass eine ärztliche Verordnung vor Bezug der Brille erfolgen müsse, und deshalb eine Erstattung nicht möglich sei. Der Versicherungsberater weist darauf hin, dass die dem Vertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen eine vorherige Verordnung nicht fordern, sondern lediglich eine medizinische Notwendigkeit vorliegen müsse und diese durch eine Verordnung nachgewiesen wird. Eine vorherige Verordnung, vor dem Bezug der Brille, wird explizit nicht gefordert.
Der AXA-Mitarbeiter teilt daraufhin mit, dass er den Beweis für die Richtigkeit seines Standpunktes liefern wolle, und sich diesbezüglich mit seiner Rechtsabteilung in Verbindung setzt. In der darauf folgenden Woche erhält der Versicherungsberater eine Mitteilung auf den Anrufbeantworter, dass die rechtliche Prüfung noch nicht abgeschlossen sei, gleichwohl eine Erstattung der Kosten für die Brille nunmehr erfolgen wird!

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Gothaer Krankenversicherung AG
Leistung: Hilfsmittel - Ausklammerung des medizinischen Fortschritts

Ein 57-jähriger Mandant ist seit 30 Jahren bei der Gothaer Krankenversicherung AG privat krankenversichert. Nun erfährt er nach einer Erkrankung, dass er mit seiner vermeintlich luxuriösen PKV über die gesamte Vertragslaufzeit vom medizinischen Fortschritt ausgeklammert ist.

Im Sommer 2005 reicht der Versicherte bei der Gothaer Krankenversicherung AG die Rechnung für ein Schlafapnoegerät ein. Das Schlafapnoegerät ist ein Gerät, welches die ausreichende Sauerstoffversorgung während des Schlafes sicherstellen soll. Die Gothaer schreibt daraufhin, dass die Hilfsmittel, für die Leistungspflicht besteht, in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen aufgeführt sind. Schlafapnoegeräte sind darin nicht aufgeführt und begründen daher keinen Anspruch aus dem Versicherungsvertrag. Dies ist ein häufig auftretendes Problem, indem die abschließende Aufzählung von Hilfsmitteln den medizinischen Fortschritt nicht berücksichtigt. Gleichwohl schreibt die Gothaer, dass sie ihrem Kunden in der oft schwierigen Situation helfen will, und einen finanziellen Zuschuss für den Bezug dieses Hilfsmittels gewährt. Von den Gesamtkosten von ca. 2.300,00 Euro übernimmt die Gothaer ohne Anerkennung einer Rechtspflicht 1.800,00 Euro. Außerdem bestätigt sie, dass mögliche Folgekosten in den nächsten Jahren zu 100% mit bis zu 300,00 Euro pro Kalenderjahr bezuschusst werden.

Kommentar:
Der Versicherte hat in seinem Vertrag eine nicht unerhebliche Versorgungslücke, so dass er auf bestimmte Hilfsmittel keinen Anspruch hat. Gleichwohl zeigt sich die Gothaer Krankenversicherung AG in diesem Fall sehr kulant, indem sie nicht nur einen Großteil der Kosten für die Anschaffung des Hilfsmittels übernommen hat, sondern auch die Folgekosten zum Bei-spiel für Wartung, Reparatur, Masken und Zubehör übernimmt.

Weil jedes Hilfsmittel nur eine begrenzte Lebensdauer hat, bleibt abzuwarten, wie sich die Gothaer Krankenversicherung AG verhält, falls ein neues Schlafapnoegerät angeschafft werden muss. Und ob sich die Gothaer Krankenversicherung AG ebenso kulant zeigt, wenn ein anderes, neues medizinisch notwendiges Hilfsmittel benötigt wird, ist offen.

Eingereicht von: Renten- und Versicherungsberater Peter Sammer

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DKV - Deutsche Krankenversicherung AG
Leistung: Ergotherapie

Die DKV verweigert die ärztlich verordnete Ergotherapie für zwei Kinder zu übernehmen. Weil in § 4 III AVB (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) die Ergotherapie nicht aufgeführt ist, hat auch das Amtsgericht Hamburg der DKV Recht gegeben. Der Versicherte mochte nur mangels Rechtsschutzversicherung nicht in die nächste Instanz gehen.

Ergotherapie kann nach Unfällen oder bei Kindern, die an ADS leiden, sehr wichtig sein! Auch die gesetzlichen Krankenkassen zahlen sie bei entsprechender Indikation ohne Probleme.

Kommentar:
Heil- und Hilfsmittel werden in der PKV sehr häufig abschließend aufgelistet. Diese abschließende Auflistung führt dazu, dass PKV-Versicherte von neuen Therapien ausgeschlossen werden

Eingereicht von: Verbraucherzentrale Hamburg

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